Вальгусная деформация первого пальца стопы (hallux valgus), или «шишка» по внутренней поверхности стопы, является внешним проявлением «выпячивания» головки I плюсневой кости в результате развития поперечного плоскостопия. Деформация первого пальца стопы встречается чаще других деформаций (возможна также деформация 2 - 5 пальцев стопы) и страдают ей, как правило, женщины после 30 лет.
Главной причиной развития деформации стопы является недостаточность связочного аппарата.
В основе заболевания лежит врожденная слабость соединительной ткани, которая передается по женской линии. Это объясняет тот факт, что у кого-то деформация развивается в молодом и даже юном возрасте, а у кого-то, несмотря на наличие массы предрасполагающих факторов (ношение неподходящей обуви, регулярные перегрузки стопы), деформация не развивается и в преклонные годы.
Внешней же причиной и пусковым механизмом развития деформации чаще всего является ношение неудобной обуви - с узким носком и на высоком каблуке.
Подобная обувь приводит к неравномерному распределению давления на стопу - большая часть падает на передний отдел стопы, на который в норме приходится не более 20-30% нагрузки. Когда мышечно-связочный аппарат, удерживающий кости переднего отдела стопы в правильном положении друг относительно друга, не справляется с постоянной перегрузкой, то связки начинают перерастягиваться и постепенно плюсневые кости «разъезжаются» - развивается поперечная распластанность стопы. Из-за смещения I плюсневой кости кнутри меняется направление тяги сухожилий I пальца - если в норме ось I пальца, ось I плюсневой кости и сухожилия I пальца лежали на одной линии, то при отклонении I пальца тяга сухожилий становится эксцентричной. Из-за этого как только появляется отклонение I пальца кнаружи (вальгусная деформация), процесс становится необратимым - дальнейшее развитие возможно только лишь в сторону ухудшения; сроки этого ухудшения индивидуальны.
Необратимость этого процесса связана с различными факторами механического характера:
1. Постоянное натяжение сгибательных и разгибательных сухожилий и увеличение плюснефалангового угла представляют ситуацию по типу натяжения тетивы лука.
2. Боковая ретракция капсулы сустава - наружный отдел капсулы сустава уплотняется, укорачивается, и возвращение пальца в прежнее положение становится невозможным.
3. Нарушение равновесия антагонистов первого луча стопы - на I палец действуют силы, отклоняющие его кнаружи, не имеющие уравновешивающих их сил с противоположной стороны.
В результате дальнейшего отклонения I пальца кнаружи «шишка» все сильнее раздражается в обуви при ходьбе, что приводит к костной деформации головки I плюсневой кости - росту экзостоза, формируется хроническое воспаление мягких тканей - бурсит I плюснефалангового сустава. В конечном итоге это приводит к болям в области «шишки», которые со временем становятся постоянными. При этом развитие Hallux valgus сопровождается наличием болей не только в области «шишечки», но может быть также и под головками 2,3 плюсневых костей, что объясняется перегрузкой этих отделов стопы во время ходьбы. Наряду с hallux valgus встречаются сопутствующие нарушения, такие как:
• молоткообразные деформация II и III пальцев стоп;
• подошвенные гиперкератозы (натоптыши);
• метатарзалгия - боли в области головок 2-3 плюсневых костей;
• деформация тейлора - «шишечка» на головке 5 плюсневой кости;
• hallux valgus interphalangeus;
• артроз I плюсне-фалангового сустава;
• пяточные шпоры;
• вросшие ногти.
Различают три степени деформации первых пальцев стоп. Степень деформации определяется по рентгенограммам стоп, при этом для оценки используются угловые показатели.
Лечение вальгусной деформации
Поскольку непосредственно вальгусная деформация I пальца является лишь одним из проявлений поперечного плоскостопия, то простого удаления «шишки» всегда недостаточно. Хирургическое лечение данных деформаций стоп должно быть радикальным, и направлено на уменьшение ширины стопы, изменение оси I плюсневой кости, коррекцию положения I пальца, восстановление капсульно-связочного баланса.
Любое хирургическое лечение вальгусной деформации обязательно включает в себя удаление экзостоза - костного выроста («шишки»). Дальнейший объем операции зависит от степени плоскостопия. Выделяют операции на мягких тканях стопы и на костях - остеотомии.
Для достижения хорошего устойчивого результата необходимо проведение остеотомии 1 плюсневой кости. При необходимости она дополняется остеотомией одной из фаланг 1 пальца и остеотомией 2-5 плюсневых костей.
Остеотомии 1 плюсневой кости:
Остеотомия - это перепиливание кости с целью поменять ее форму, угол наклона, длину и т.п.
Фиксацию костных фрагментов после остеотомии производят специальными титановыми винтами. Фиксация стабильная, поэтому в послеоперационном периоде нет необходимости в дополнительной иммобилизации (гипсовые или полимерные повязки).
Коррекция молоткообразной деформации 2-5 пальцев.
Способ коррекции деформации 2-5 пальцев также зависит от тяжести деформации, различают:
• закрытая редрессация;
• резекция основания средней фаланги либо головки основной фаланги;
• моделирующая резекция головок плюсневых костей;
• тенотомия (пересечение) сухожилий;
• транспозиция (перемещение) сухожилий;
• остеотомии плюсневых костей (остеотомия Вейля (Weil), остеотомия Уилсона) - наиболее эффективные из всех процедур, так как позволяют провести укорочение плюсневой кости, изменение угла наклона и положения головки плюсневой кости.
Фиксацию костных фрагментов после остеотомии производят специальными титановыми винтами. Фиксация стабильная, поэтому в послеоперационном периоде нет необходимости в дополнительной иммобилизации (гипсовые или полимерные повязки).
Реабилитация после операции на стопе
• Пребывание в стационаре клиники 2-3 суток после операции.
• Ходьба разрешена с 1 суток после операции с опорой только на пятки и наружные отделы стоп, либо в специальной обуви (туфлях Барука)
• Ходьба без костылей и без гипса
• Перевязки производит только оперирующий врач, так как повязки выполняют важные фиксирующие функции.
• Снятие швов - через 12-14 дней после операции
• Удаление спиц (если была фиксация) - через 3 недели после операции.
• Полная максимальная нагрузка на стопы - через 6 недель после операции.
• В течение нескольких недель после операции необходимо использовать межпальцевой вкладыш,
• Подбор и ношение индивидуальных ортопедических стелек - через 2 месяца после операции
• Ходьба на каблуках - не ранее 6 месяцев после операции, рекомендуемая высота каблука - не более 4 см.
• Спортивные нагрузки разрешены через 6 месяцев после операции.
